A ÚLCERA DE PRESSÃO é uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo.
O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida e não como seu sinônimo.
As localizações mais comuns das úlceras de pressão são a região sacral e os calcâneos. Ao redor de 60% das úlceras de pressão se desenvolvem na área pélvica ou abaixo. .
Classificação da ÚLCERA DE PRESSÃO:
A úlcera é classificada do estágio I ao IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão.
Estágios da Úlcera de Pressão
Estágio 1
É um eritema da pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser indicadores de danos.
Estágio 2
É uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha ou uma cratera rasa.
Estágio 3
É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda.
Estágio 4
É uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas
Escara
É o termo que antigamente era atribuído como sinônimo de úlcera de pressão porém inadequado pois, representa a crosta ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais avançados. Só após o desbridamento é que o estágio desta úlcera pode ser identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos tecidos.
A classificação das úlceras em estágios é uma parte da avaliação. É importante avaliar a presença de inflamação/infecção, endurecimento e isquemia.
As úlceras de pressão não devem ser classificadas na ordem reversa como forma de avaliar a cicatrização. As úlceras de estágio IV não se transformam em estágio III, II ou I até cicatrizarem. A cicatrização ocorrerá às custas de tecido de granulação, por segunda intenção
Causas
A pressão nos tecidos é examinada em relação a três fatores, considerando a etiologia das úlceras:
1- Intensidade da Pressão
a) A pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar no final arterial seja de 30 a 40 mmHg, de 10 a 14 mmHg no final venoso e de 25 mmHg na porção média do capilar.
2- Duração da Pressão
a) É um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade da pressão.
b) Existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com:
1. Pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo.
2. Pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.
3- Tolerância Tecidual
a) A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas subjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta no tecido.
b) A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea.
c) A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores:
1. Cisalhamento – é causado pela combinação da gravidade e fricção. Exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Quando a cabeceira da cama é elevada, a pele adere-se ao leito mas o esqueleto empurra o corpo para baixo. Os vasos sanguíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sanguíneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas úlceras de pressão.
2. Fricção – Se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e derme. Resulta em uma lesão semelhante a uma queimadura leve. Ocorre com maior freqüência em pacientes agitados. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento.
3. Umidade – altera a resistência da epiderme para forças externas.
4. Déficit nutricional – a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento da úlcera de pressão pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. Há uma diminuição da resistência a infecção devido ao efeito no sistema imunológico. A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitaminas A, C e E também podem contribuir para o desenvolvimento da úlcera de pressão devido ao papel que estas vitaminas tem na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial.
Outros fatores importantes no desenvolvimento da úlcera de pressão:
A. Idade avançada – muitas mudanças ocorrem com o envelhecimento e incluem: achatamento da junção entre a derme e epiderme; menor troca de nutrientes, menor resistência a força de cisalhamento, diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão.
B. Baixa pressão sangüínea – a hipotensão pode desviar o sangue da pele para órgãos vitais. As pressões geralmente consideradas são pressão sistólica abaixo de 100 mmHg e diastólica abaixo de 60 mmHg. Capilares podem ocluir-se com pressões menores.
C. Estado psicológico – Motivação, energia emocional e estresse são considerados. O cortisol pode ser um fator para uma baixa tolerância tecidual.
D. Fumo
E. Temperatura corporal elevada – pode estar relacionada ao aumento da demanda de oxigênio em tecidos com anóxia.
F. Procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais.
G. Incontinência urinária ou fecal.
H. Vários diagnósticos: paralisia, lesão de medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes.
Medicações para sedação, narcóticos, analgésicos.
Mudanças Fisiopatológicas
A obstrução do fluxo sanguíneo leva a isquemia tecidual. Se a pressão for removida após um curto período de tempo, o fluxo sanguíneo é restaurado. O sinal local observado é a hiperemia reativa ou eritema que embranquece. Se houver persistência do sinal, deve-se suspeitar de um dano mais profundo e o surgimento da úlcera de pressão.
A pressão é mais elevada no ponto de contato entre o tecido mole e o osso. O dano muscular é um problema sério e os músculos são mais sensíveis aos efeitos da isquemia. As úlceras de pressão profundas desenvolvem-se inicialmente na interface osso-tecidos moles e não na pele. Este problema é chamado de "ponta do iceberg" já que a maior parte do dano é localizado nos tecidos profundos e superficialmente pode ser percebido inicialmente, apenas pelo edema, endurecimento, aumento de temperatura ou mudança na cor da pele.
Outros fatores além da pressão interferem na situação e incluem a formação de trombos venosos, danos nas células endoteliais, redistribuição do fornecimento sanguíneo aos tecidos isquêmicos, alteração na composição dos fluidos intersticiais.
O resultado final do dano nos tecidos é a privação de oxigênio e nutrientes e o acúmulo de produtos metabólicos tóxicos. A acidose tecidual, permeabilidade capilar e edema contribuem para a morte celular.
Prevenção
A prevenção é a melhor solução para o problema da úlcera de pressão.
I – Avaliação do Risco
1. Considere em risco para úlcera todas as pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas, ou aquelas cuja capacidade de se reposicionarem está debilitada;
2. Identifique todos os fatores individuais de risco (diminuição do estado mental, umidade, incontinência, deficiências nutricionais), de forma a direcionar as medidas preventivas específicas.
II – Cuidados com a Pele e Tratamento Precoce
1. Inspecione a pele pelo menos uma vez diariamente e documente as observações;
2. Individualize a freqüência do banho. Use um agente de limpeza suave. Evite água quente e fricção excessiva;
3. Avalie e trate a incontinência. Quando a incontinência não puder ser controlada, limpe a pele no momento em que sujar, use uma barreira tópica para umidade e selecione absorventes higiênicos que forneçam de forma rápida uma superfície seca para a pele;
4. Use hidratantes para pele seca. Minimize os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele como ar frio e de baixa umidade;
5. Evite massagear as proeminências ósseas;
6. Use um posicionamento apropriado, técnicas corretas de movimentação e transferência de forma a minimizar a lesão da pele devido à fricção e forças de cisalhamento;
7. Use lubrificantes secos (amido de milho) ou coberturas protetoras (tipo curativos transparentes) para reduzir a lesão por fricção;
8. Identifique e corrija os fatores que comprometam a ingestão calórica e de proteínas e considere a utilização de suplementação ou suporte nutricional para pessoas que necessitem;
9. Institua um programa para manter ou melhorar o estado de atividade e mobilidade;
10. Monitorize e documente as intervenções e os resultados.
III – Redução da Carga Mecânica e Utilização de Superfícies de Suporte
1. Reposicione as pessoas restritas ao leito pelo menos a cada duas horas; pessoas restritas à cadeira a cada hora;
2. Use uma escala de horário de reposicionamento por escrito;
3. Coloque as pessoas em risco, em colchões ou almofadas que reduzam a pressão. Não use almofadas tipo argola ou roda d´água.
4. Considere o alinhamento postural, a distribuição do peso, a estabilidade e a capacidade para o alívio da pressão quando posicionar pessoas em cadeiras ou cadeiras de rodas;
5. Ensine as pessoas restritas à cadeira e que são capazes, a mudar a posição para aliviar o seu peso a cada 15 minutos;
6. Use recursos tipo trapézio ou o lençól móvel/forro de cama para elevar ou movimentar ao invés de arrastar as pessoas durante a transferência ou mudança de posição;
7. Use travesseiros ou almofadas de espuma para manter as proeminências ósseas como joelhos e calcâneos fora do contato direto com a cama ou com outra proeminência do próprio corpo;
8. Use recursos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos (coloque travesseiros sob a panturrilha para elevar os pés);
9. Evite posicionar o paciente diretamente sobre o trocânter. Quando usar o decúbito lateral diretamente no trocânter, use a posição lateral inclinada em ângulo de 30 graus;
10. Eleve a cabeceira da cama o menos possível e por pouco tempo (ângulo máximo de 30 graus).
Tratamento
1) Quatro princípios precisam ser considerados no tratamento local das úlceras de pressão:
a) Aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da úlcera de pressão – é importante explorar as razões pelas quais o paciente desenvolveu a úlcera de pressão. A movimentação não foi suficiente? O paciente não se movimentou para aliviar a pressão ou não mudou a posição? A técnica de transferência foi inadequada o que levou o paciente a se machucar na cadeira? Que tipo de superfície de suporte seja colchão ou almofada estava sendo usado?
b) Otimizar o micro-ambiente – a ferida precisa ser avaliada de maneira apropriada e a melhor terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização. A documentação da avaliação e do tratamento precisa ser feita adequadamente para permitir a avaliação do cuidado e para determinar se as mudanças são necessárias. Tecido necrótico geralmente é removido por um dos métodos de debridamento existentes.
c) Apoio ao paciente com feridas – o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto a nutrição adequada. Infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas. A ferida que não cicatriza, está infectada ou com exposição óssea, precisa ser investigada quanto a presença de osteomielite. As úlceras de pressão estão associadas com presença de dor. Os pacientes precisam ser avaliados quanto a presença de dor e as medidas para alívio da dor precisam ser implementadas. A qualidade de vida do paciente precisa ser considerada.
d) Fornecimento de educação – a educação deve ser fornecida para os funcionários, pacientes e familiares.
Avaliação da Ferida
1- Por que é feita a avaliação da ferida?
a) Para descrever de forma objetiva o que está sendo visto
b) Para desenvolver um plano de cuidados com estratégias de tratamento.
c) Para monitorar a eficácia das estratégias de tratamento e acompanhar a evolução.
d) Para haver documentação.
2- A avaliação da ferida deve incluir:
a) Tamanho (largura e comprimento) em centímetros.
b) Profundidade em centímetros.
c) Presença de túneis, fístulas – medir em centímetros.
d) Presença de descolamentos, lojas – medir a profundidade e extensão e documentar a localização usando a posição dos ponteiros do relógio como referência.
e) Localização
f) Drenagem (exsudato) – cor, odor, quantidade.
g) Presença de tecido necrótico.
h) Evidência de infecção.
Objetivos da Seleção da Terapia Tópica
a) Eliminar tecido não viável ou com o debridamento cirúrgico, mecânica, químico ou autolítico.
b) Eliminar a infecção.
c) Atender as características da ferida.
d) Atender as metas da terapia para o paciente e família
e) Ser prático para o paciente e família.
f) Ter boa relação custo/benefício.
g) Estar disponível.
Curativos mais comuns
1) Gaze- Existem vários tipos de gazes e a verdadeira é feita com 100% de algodão. A gaze pode ser usada seca, úmida ou colocada úmida e removida quando seca porém esta última forma não é recomendada pois fornece um debridamento não seletivo, podendo lesar também o tecido de granulação. Não deve ser usada para proteção de úlceras no estágio I.
a) Vantagens- Usado para grandes feridas com grande volume de exsudato para absorção, baixo custo.
b) Desvantagens – Pode deixar partículas ou fibras na ferida; é difícil garantir uma aplicação adequada; demanda mais tempo de enfermagem no cuidado pois geralmente necessita de 2 a 3 trocas diárias; precisa ser mantida úmida para evitar que o leito da ferida fique ressecado; a gaze úmida com exsudato pode causar a maceração da pele circundante necessitando do uso de vaselina na região perilesional para proteção; se for colocada em excesso dentro da cavidade da ferida pode comprometer o fluxo sanguíneo pela compresão, causar dor e retardar o fechamento da ferida. Pode causar danos no tecido de granulação.
2) Filme Transparente – Consiste em uma membrana de poliuretano com uma camada adesiva que é permeável ao vapor. Pode ser utilizado em úlceras nos estágios I e II e nas úlceras em estágio III com pequena quantidade de exsudato. Causam autólise do tecido necrótico. São mais adequadas para a região do trocânter, costas e braços. Pode ser usado como cobertura secundária para outros curativos.
a) Vantagens – são impermeáveis a água e bactérias fornecendo assim uma barreira mecânica; mantém um ambiente úmido para a ferida; permite a sua visualização; protege e mantém a ferida aquecida; não exige um curativo secundário; a troca deve ser feita entre 3 a 5 dias.
b) Desvantagens - Se não for retirado adequadamente pode lesar a pele; não absorve exsudato. Não adere muito bem na região sacral ou em peles oleosas.
2) Hidrocolóides – são coberturas oclusivas para feridas compostas de gelatina, pectina e carboximeticelulose sódica em sua face interna com uma base adesiva e com espuma de poliuretano ou filme em espessura, forma e desenho da borda. Podem ser utilizadas em várias regiões corporais.
a)Vantagens: Previnem a contaminação secundária da ferida; protegem o desenvolvimento do tecido novo que é frágil; permitem o desbridamento autolítico; aumentam a taxa de angiogênese; fibrinólise e epitelização; mantém a umidade dos tecidos; são trocados geralmente entre 3 a 5 dias; podem reduzir a dor da ferida; não requerem o curativo secundário.
b)Desvantagens: Não é transparente o que impede a visualização da ferida; tem odor quando removido que pode ser confundido com odor de infecção; pode formar um gel amarelo que interage com o exsudato da feridae pode ser confundido com secreção purulenta; não pode ser usado em feridas com grande quantidade de exsudato pois apresenta pouca absorção; não deve ser usado em feridas infectadas, em feridas profundas ou tratos sinusais; o custo inicial é elevado; tende a enrugar-se na região sacral, criando uma pressão extra. Ao ser cortado para adequação do tamanho precisa "moldura" de micropore.
4) Curativos de Hidrogel: a composição principal deste curativo é a água e a ação é a hidratação da superfície da ferida ou escara. São apresentados de três formas: a) uma estrutura fixa plana que não permite que se molde ou se adeque ao formato da ferida; b) na forma de gel amorfo em tubos, sache aluminizado, gaze saturada ou spray; c) na forma seca congelada.
a) Vantagens – molda-se à superfície da ferida; é muito eficaz na hidratação da ferida e debridamento de tecido necrosado; disponível em diferentes formas; apresenta-se frio quando aplicado e auxilia a diminuir a dor; a remoção não traumatiza a ferida; permite a visualização da ferida quando na forma plana; pode ser usado em feridas infectadas; pode ser usado em queimaduras e úlceras de pressão superficiais e profundas.
b) Desvantagens – alguns necessitam de um curativo secundário para fixação; podem requerer trocas freqüentes; tem pouca capacidade de absorção; podem macerar a pele.
5) Curativos de Espumas de Poliuretano – são curativos planos ou em diferentes formatos de soluções de polímeros. São utilizados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato.
a)Vantagens: absorvem uma grande quantidade de exsudato, não aderem ao leito da ferida; alguns tem uma ação especial para diminuir o odor; protegem a ferida isolando-a e acolchoando-a; mantém o meio úmido que favorece a cicatrização; alguns são fáceis de aplicar.
b)Desvantagens: curativos de algumas marcas não tem a capacidade de adesão e precisam ser fixados com esparadrapos, filme transparente ou atadura; podem ser difíceis de usar pois tendem a manter a forma original; não devem ser usados em feridas secas ou que não tenham exsudato; podem macerar a pele perilesional se não forem trocados quando saturados pelo exsudato.
6) Curativos de Alginatos – são derivados principalmente de algas. Em contato com a ferida e o exsudato que é rico em sódio, formam um gel. São usados principalmente em feridas com grande quantidade de exsudato. São disponíveis em películas e fitas.
a) Vantagens – são altamente absorventes, podendo absorver até 20 vezes o seu peso em exsudato, diminuindo a necessidade de troca do curativo; pode ser usado em diferentes tipos de feridas; tem propriedades hemostáticas em pequenos sangramentos; podem ser usados em áreas de túneis e descolamentos.
b) Desvantagens – Pode ressecar feridas que apresentam diminuição do exsudato, necessitando irrigação com SF 0.9% na sua aplicação; necessita de um curativo secundário; pode ser de difícil remoção quando ressecado; pode apresentar odor fétido na remoção.
7) Carvão ativado com prata – curativo consiste em partículas de carvão impregnado com prata que favorece os princípios físicos de limpeza da ferida. Pode ser usado em todas as feridas crônicas com presença de exsudato e odor.
a) Vantagens – Auxilia na diminuição da carga bacteriana que dificulta ou impede a cicatrização, reduzindo o exsudato e o odor. É confortável, pode permanecer até 7 dias dependendo da quantidade de secreção.
b) Desvantagens – Necessita de curativo secundário que precisa ser trocado sempre que necessário. Não deve ser utilizado em feridas ressecadas ou com crostas de necrose. Pode aderir ao leito da ferida com pouco exsudato, causando sangramento ao ser removido. Poucas opções de tamanho. Não recomenda-se que seja cortado pois pode introduzir partículas de carvão na ferida.
8) Colágeno – produzido à partir de colágeno de bovinos ou aves, é uma proteína insolúvel encontrada na pele, ossos, cartilagens e ligamentos. Promovem a deposição e organização das novas fibras de colágeno e tecido de granulação.
a) Vantagens – feitos em películas planas, fitas e gel; fácil de usar; quando associadas ao alginato tem maior capacidade de absorção; mantém a ferida em meio úmido; pode ser usado em combinação com outros curativos.
b) Desvantagens – necessita de curativo secundário; pode ter custo elevado; pode causar reações de sensibilidade por ser de origem animal.
9) Fatores de Crescimento – são proteínas encontradas naturalmente no organismo humano. Afetam o processo de cicatrização pois levam certas células a proliferar, a produzir um produto ou a migrar para uma área específica.
a) Vantagens – permite a liberação dos fatores de crescimento em momentos específicos; podem facilitar a cicatrização de feridas que não evoluem.
b) Desvantagens – custo elevado, a forma de utilização pode ser muito complicada ou complexa para alguns pacientes; paciente pode não ter condições de manter o produto adequadamente refrigerado.
Uso de Soluções Tópicas
Muitas soluções tópicas, pomadas e cremes são utilizados nas feridas. As informações abaixo podem ser úteis para decidir o que usar.
1) Anti-bacterianos tópicos freqüentemente são prescritos para tratamento das feridas pois colocam a droga em contato direto com a área afetada e às vezes evitam o uso de antibióticos sistêmicos. Algumas pessoas apresentam alergia. Alguns apresentam efeitos colaterais. Exemplos incluem a sulfadiazina de prata, o sulfato de neomicina e bacitracina.
2) Anti-sépticos tem propriedades bactericidas e bacteriostáticas dependendo do agente e concentração. Podem ser citotóxicos para o tecido de granulação e precisam ser evitados ou usados com cuidado. No Brasil, o uso é contra-indicado pelo Ministério da Saúde. Exemplos: ácido acético, hipoclorito de sódio, água oxigenada e PVPI (povidine).
3) A solução salina normal ou SF 0.9% não causa efeitos colaterais e pode ser usada com segurança.
4) No ambiente domiciliar onde existe fornecimento regular de água potável, esta também pode ser usada para limpeza da ferida.
Infecção
1 Na presença de infecção que se extende além das bordas da ferida, recomenda-se a utilização de antibióticos por via sistêmica.
2 Úlceras com menos de um mês de duração e infecção leve requerem cobertura contra bactérias Gram positivas pelo menos por 2 semanas. Se o paciente é imunodeprimido, antibióticos de amplo espectro devem ser usados.
3 Se a úlcera atinge o osso existe grande chance de osteomielite. Antibioticoterapia é necessária por 4 a 6 semanas.
O uso de superfícies de suporte e alívio da carga mecânica
1. Qualquer indivíduo na cama que seja avaliado como estando em risco para ter úlcera de pressão deverá ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se não houver contra-indicações relacionadas às condições gerais do paciente. Um horário por escrito deve ser feito para que a mudança de decúbito e reposicionamento sistemático do indivíduo seja feito sem esquecimentos.
2. Para indivíduos no leito, materiais de posicionamento como travesseiros ou almofadas de espuma devem ser usadas para manter as proeminências ósseas (como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a superfície da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito.
3. Os indivíduos acamados que estão completamente imóveis devem ter um plano de cuidados que inclua o uso de equipamentos (como travesseiros e almofadas) que aliviem totalmente a pressão dos calcanhares mais comumente elevando os calcanhares da superfície da cama. Nunca use almofadas com orifício no meio.
4. Quando a posição lateral é usada no leito, evite posicionar diretamente sobre o trocânter do fêmur mas sim em uma posição lateralmente inclinada de 30 0 . Nesta posição a maior pressão corporal estará na região glútea que poderá agüentar melhor o excesso de pressão.
5. Mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevação possível, que seja consistente com as condições clínicas do paciente . Se não for possível manter a elevação máxima de 30º , limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama fica mais elevada.
6. Para pacientes que podem auxiliar na movimentação use equipamentos auxiliares como o trapézio. Para aqueles que não conseguem ajudar na movimentação ou na transferência e mudanças de posição use o lençol móvel ou o forro da cama para a movimentação (ao invés de puxar ou arrastar).
7. Qualquer indivíduo avaliado como estando em risco para desenvolver úlcera de pressão deve ser colocado em um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água.
8. Qualquer pessoa em risco para desenvolver úlcera de pressão, deve evitar ficar sentada ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Este indivíduo deve ser reposicionado, mudando os pontos de pressão pelo menos a cada hora ou ser recolocado de volta na cama se isto for consistente com os planos gerais de tratamento do paciente. Os indivíduos que são capazes, devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompressão na região isquiática.
9. Para indivíduos que ficam sentados em cadeiras é recomendado o uso de equipamentos para reduzir a pressão como aqueles feitos de espuma, gel, ar ou uma combinação destes. Não usar almofadas redondas em forma de anel ou argola.
10. O posicionamento dos pacientes em cadeira devem incluir considerações com o alinhamento postural a distribuição do peso, o balanço e a estabilidade e o alívio da pressão.
11. Um plano por escrito, para o uso de aparelhos de reposicionamento e os horários de mudança podem ser úteis para aqueles indivíduos restritos a cadeira.