DOENÇAS HETEROGÊNEAS
É muito grande o número conhecido de doenças genéticas heterogêneas, ou seja, que exibem fenótipos muito semelhantes, porém são condicionadas por mecanismos genéticos diferentes, por genes situados em locos distintos (heterogeneidade não-alélica) ou ainda por alelos diferentes, em diversas combinações, de um mesmo gene (heterogeneidade alélica). Com os avanços da biologia molecular, a cada dia são descobertos novos genes causadores de doenças tidas, até então, como determinadas por um único loco ou alelo. Na prática do aconselhamento genético e do diagnóstico clínico de anomalias hereditárias, é importante que se conheça e se leve em conta o grau de heterogeneidade dessas doenças, pois além de esse fenômeno ser causa importante de variação clínica, é fundamental para a correta estimativa dos riscos de recorrência.
ALGUMAS INFORMAÇÕES SOBRE SURDEZ CONGÊNITA
No contexto das doenças genéticas, a surdez é um defeito cuja incidência é significativa na população, podendo ser considerada um problema importante de saúde pública. Ela assume uma importância considerável dentro das deficiências congênitas ou adquiridas e traz graves conseqüências para o desenvolvimento da criança e da sociedade. A surdez congênita é uma afecção comum que está presente nas crianças em freqüência que varia, segundo os vários autores, de 1 : 2000 a 1 : 600, dependendo da região ou país. A incidência do defeito varia nas diferentes populações como conseqüência de variação de fatores ambientais, capacidade diagnóstica e cuidado com a saúde local; nos países desenvolvidos, cerca de uma em cada 1000 crianças nasce com alguma deficiência auditiva significante e mais ou menos metade (1/2000) apresenta surdez hereditária. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), 10% da população mundial apresenta algum tipo de problema auditivo devendo, portanto, existir cerca de 15 milhões de deficientes auditivos no Brasil, sendo 350 mil indivíduos portadores de surdez profunda. Pelo Censo Demográfico de 1991 (Fundação Instituto de Geografia e Estatística - IBGE), existem cerca de 174.000 casos de deficiência auditiva no Brasil (0,12% da população). Estima-se que pelo menos 1,13% da população brasileira apresente algum tipo de deficiência; entre os afetados, 10,41% são surdos. Nos países desenvolvidos tem ocorrido nas últimas décadas uma diminuição acentuada das causas ambientais de doenças, o que, consequentemente, tem aumentado a importância relativa das doenças genéticas e parcialmente genéticas causadoras da morbidade e mortalidade, principalmente em crianças. Já aqui no Brasil, como existe entre nós, em relação à surdez congênita, um excesso de casos ambientais, originários de infecções ocorridas durante a gravidez e de má assistência médica durante a gestação, parto e período neo-natal, espera-se que o risco de repetição seja diferente do encontrado nos países do primeiro mundo, cujas estatísticas são usadas tradicionalmente para se compor os riscos de recorrência levando-se em conta a proporção de casos ambientais e genéticos. Altas somas de dinheiro são investidas pelo Estado e pelas famílias na manutenção das crianças deficientes auditivas. A prevenção da surdez deverá auxiliar na redução desse custo destinado à educação especial da criança surda e do seu tratamento médico. No âmbito familial, o aconselhamento genético é fundamental no sentido de prevenir o surgimento de novos casos de surdez, tendo como uma das finalidades fornecer informação aos pais sobre os riscos de repetição do defeito em uma futura criança que venham a gerar e aos propósitos quanto a transmissão aos seus filhos.
ETIOLOGIA DA SURDEZ
A maioria das pesquisas internacionais com relação à surdez congênita indica que 46 a 60% de todos os casos de disacusia são geneticamente determinados. Em 70% dos casos, a surdez é não sindrômica (isolada), podendo apresentar qualquer um dos tipos de herança monogênica.
Normalmente a surdez genética é congênita, mas algumas formas surgem e progridem na idade adulta (surdez dependente da idade) até a completa perda da audição; esse fenômeno é comum quando a surdez é autossômica dominate. Fatores genéticos são responsáveis pela suscetibilidade à surdez, mesmo não-genética, de início tardio de algumas pessoas. Outras formas dependem inteiramente de fatores ambientais para se manifestarem.
SURDEZ DE ETIOLOGIA AMBIENTAL
Muitos casos de surdez, principalmente em países em desenvolvimento como o nosso, são ambientais. Muitas vezes, é difícil a distinção entre surdez geneticamente determinada e surdez congênita adquirida. Perdas auditivas congênitas, desencadeadas durante o período pré-natal (fetal) devido a infecções e outras causas, podem ser atribuídas erroneamente a causas genéticas, principalmente por causarem surdez praticamente do mesmo tipo das genéticas. A surdez adquirida tem distribuição sazonal, temporal e sócio-econômica, com variações causadas por epidemias, nível de desenvolvimento, etc.
| Pré-natal | Infecção materna (rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, etc) |
|---|---|
| Terapia materna com drogas ototóxicas | |
| Irradiação (raios-X) durante gestação | |
| Peri-natal | Icterícia |
| Trauma de parto | |
| Anoxia | |
| Pós-natal | Otites |
| Meningite | |
| Sarampo | |
| Caxumba | |
| Traumatismos | |
| Drogas (antibióticos aminoglicosídicos) |
SURDEZ DE ETIOLOGIA GENÉTICA
Muitos genes contribuem para o desenvolvimento normal da audição humana. Consequentemente, defeitos em qualquer um desses genes poderão levar à deficiência auditiva. Já foram descritas cerca de 60 tipos de deficiência auditiva genética no homem que podem ser razoavel ou parcialmente distinguidas umas das outras com base no padrão de herança, freqüência, idade de início, severidade e local de lesão. Embora o mapeamento molecular de genes envolvidos na surdez esteja em fase inicial, já se sabe que existem muitos genes envolvidos no desenvolvimento e funcionamento do ouvido (principalmente do ouvido interno). A maior parte dos casos de surdez hereditária é devida a genes recessivos que se expressam no epitélio sensorial do ouvido interno.
| Tipo de surdez | Número de locos |
|---|---|
| Autossômica recessiva | 20-45 |
| Autossômica dominante | 15 |
| Ligada ao X recessiva | 8 |
| Surdez hereditária | 73 |
SURDEZ RELACIONADA A SÍNDROMES GENÉTICAS
A surdez é uma característica freqüente em mais de 100 síndromes hereditárias ou genéticas conhecidas. A tabela abaixo mostra algumas dessas síndromes, nas quais a disacusia é considerada uma característica relevante. Sua classificação é arbitrária, baseada na parte do corpo predominantemente envolvida (orelhas, pele e anexos, sistemas visual, nervoso, esquelético, urinário, endócrino, vascular, metabólico, etc).
| Surdez com malformações craniofaciais e cervicais | Síndrome de Treacher Collins |
|---|---|
| Síndrome de Crouzon | |
| Síndrome de Apert | |
| Surdez com displasias esqueléticas | Osteogênese imperfeita |
| Síndrome de Klippel-Feil | |
| Surdez com anomalias de derme | Síndrome de Waardenburg |
| Surdez com disfunção renal | Síndrome de Alport |
| Surdez com anomalias oculares | Síndrome de Usher |
| Síndrome de Fraser | |
| Surdez com disfunção metabólica | Síndrome de Pendred |
| Síndrome de Hurler | |
| Síndrome de Hunter | |
| Surdez com anomalias cromossômicos | Trissomia do cromossomo 18 |
| Trissomia do cromossomo 21 |
PADRÕES COMPLEXOS DE SEGREGAÇÃO NA SURDEZ GENÉTICA
Vários padrões complexos de segregação são possíveis devido a casamentos preferenciais entre afetados que vivem em agregados ou em comunidades próprias. Em vista de uma precoce segregação educacional e social e em vista das dificuldades de comunicação com ouvintes normais, essa tendência a casamentos preferenciais é completamente natural. Por exemplo, um indivíduo com surdez dominante pode casar-se com uma pessoa portadora de surdez recessiva. A prole afetada desse casamento apresentará surdez autossômica dominante, mas será também heterozigota para o alelo causador de surdez autossômica recessiva. Se alguma dessas pessoas se casar com alguém portador do mesmo tipo de surdez autossômica recessiva, então tanto a surdez recessiva como a dominante podem ocorrer entre seus descendentes. Esse tipo de segregação complexa ocorre na população e pode ser extremamente difícil de ser detectada na prática.
SUSCEPTIBILIDADE DOS HETEROZIGOTOS
Heterozigotos para alelos mutantes causadores de surdez autossômica recessiva podem ser mais susceptíveis aos efeitos ototóxicos de fatores externos (como infecção fetal por rubéola, distúrbios metabólicos associados com prematuridade, administração de estreptomicina, meningite, etc). Isso pode justificar a coexistência de surdez geneticamente determinada e surdez adquirida, existente em algumas famílias. Por exemplo, a prole de pais com surdez, devida a dois tipos distintos de surdez recessiva, são duplos heterozigotos e normalmente não são surdos. Porém, poderão apresentar uma maior predisposição aos efeitos ototóxicos de fatores externos. Uma susceptibilidade aumentada nesse tipo de heterozigoto pode favorecer a hipótese de coexistência de surdez genética e adquirida também em parentes mais distantes (tios, primos, etc). Assim, formas adquiridas de surdez infantil profunda devem ocorrer com freqüência aumentada entre parentes de propósitos portadores de surdez genética.
Geralmente, nenhuma doença é inteiramente adquirida ou exógena em sua origem. Por exemplo, a natureza e extensão dos efeitos teratogênicos da rubéola dependem dos genótipos materno e fetal, que determinam susceptibilidade e resistência; outro fator que deve ser levado em consideração é o genoma do vírus, que também pode estar influenciando o resultado final. Assim, a susceptibilidade diferencial a infecções pode ser determinada pela complexa interação de muitos locos gênicos.